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关于印发阳泉市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知

阳泉市政府 www.yq.gov.cn 2019-11-05 00:00

阳政办发〔2019〕68号

 

 

 

阳泉市人民政府办公室

关于印发阳泉市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施方案的通知

 

各县(区)人民政府,市直各单位,省属以上企业:

《阳泉市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

阳泉市人民政府办公室    

2019年9月26日

 

阳泉市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

 

为保障职工社会保险待遇,增强基金共济能力,提升经办服务水平,根据《山西省人民政府办公厅关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》(晋政办发〔2019〕46号)精神,结合我市实际,现制订我市生育保险和职工基本医疗保险(以下简称两项保险)合并实施方案。

一、总体要求

遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,自2019年10月1日起,全市实现两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要内容

(一)统一参保登记。

结合全民参保登记计划摸清底数,努力实现应保尽保。本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位在参加职工基本医疗保险的同时,应为本单位在职职工同步参加生育保险。

困难企业人员、公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员纳入合并实施范围。灵活就业人员暂不纳入合并实施范围,仍按原职工基本医疗保险费率缴费。

(二)统一基金征缴和管理。

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴,实行市级统筹。两项保险合并后,按照我市用人单位参加生育保险缴费比例(0.5%)和职工基本医疗保险缴费比例(统账结合模式6.8%,单建统筹模式4.5%)之和确定新的用人单位职工基本医疗保险缴费费率(统账结合模式为7.3%,单建统筹模式为5.0%)。困难企业的生育保险费由财政部门筹措解决。在职职工个人缴费比例不变(统账结合模式为2%,单建统筹模式不缴费),退休人员不缴纳基本医疗保险费。个人不缴纳生育保险费。其余缴费相关办法仍按原规定执行。

根据《山西省城镇职工生育保险办法》(晋政发〔2006〕42号)有关规定,结合基金收支和结余情况,合并后的费率可按照收支平衡的原则进行调整。

撤销原生育保险基金财政专户、收入户、支出户,并入职工基本医疗保险基金财政专户、收入户、支出户。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中增设生育待遇支出项目和子项。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度。加强生育保险制度运行分析,探索建立健全基金风险预警机制,坚持基金运行情况公开,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督,确保基金安全运行。

(三)统一医疗服务管理。

两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。医保经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围。实行生育医疗费用与定点医疗机构直接结算,并纳入省内异地住院费用就医结算信息系统。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

(四)统一经办和信息服务。

两项保险合并实施后,要统一经办管理,优化经办规程,简化办事流程。生育保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责,工作经费列入同级财政预算。对医疗保险信息系统平台进行优化升级,完善基金征缴、医疗费用结算、财务统计等信息系统,实行信息系统一体化运行,确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

(五)确保职工生育期间的生育保险待遇不变。

生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。

(六)确保制度可持续。

要通过整合两项保险基金,增强基金统筹共济能力。要研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响,增强风险防范意识和制度保障能力。要按照“尽力而为、量力而行”的原则,坚持从实际出发,从保障基本权益做起,合理引导预期。要跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构,特别是生育津贴制度情况,完善生育保险监测指标。要根据生育保险支出需求,按照收支平衡的原则,建立费率动态调整机制,防范风险转嫁,实现制度可持续发展。

三、规范生育保险待遇支付办法

(一)缩短生育保险待遇等待期。

1.用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的,职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费满9个月的,享受各项生育保险待遇。连续缴费不满9个月的,生育津贴由用人单位支付。如果女职工早产,连续缴费不足9个月,但用人单位在其怀孕前为其参加生育保险并足额缴费的,生育津贴由职工医保基金生育待遇支出项目支付。

2.两项保险合并实施前职工的生育保险缴费时间与合并实施后的职工基本医疗保险缴费时间合并计算。

(二)深化生育医疗费用支付方式改革。

1.两项保险合并实施后,全面推行以按病种付费为主,按人头和项目付费、日间手术等多种模式相结合的复合式医保支付方式。参保职工产前检查费实行按人头定额付费;无合并症或并发症的生育、计划生育住院医疗费用实行按病种付费;计划生育门诊手术医疗费用实行日间手术按病种付费;住院分娩或住院实施计划生育手术期内伴生育并发症或合并症的仍按项目付费。医保付费标准由市医保和财政部门另行制定,过渡期间仍执行现行标准。

2.参保职工和参保职工未就业配偶发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费用(含计划生育医疗费用)由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目支付,超出政策规定的医疗费用由个人负担,个人负担部分可使用医保个人账户支付。生育医疗费用不纳入职工基本医疗保险的起付标准、最高支付限额、职工大病保险、公务员医疗费用补助的累计计算。

3.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员住院期间发生的生育医疗费用,由职工基本医疗保险基金支付。医保付费标准由市医保和财政部门另行制定。

(三)规范生育津贴计发办法。

1.女职工生育或计划生育所享受生育津贴,按照其所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以生育津贴计发天数计发。其中,参保女职工所在用人单位上年度职工月平均工资高于我市上年度城镇单位就业人员月平均工资300%的,按300%计发;低于我市上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的,按60%计发。同时,女职工生育津贴高于本人工资标准的,全额计发;低于本人工资标准的,由用人单位补足。

2.生育津贴与国家规定的产假工资不能重复享受,财政供养人员(国家机关、全额拨款事业单位职工等)产假工资仍由原渠道解决,不支付生育津贴。公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员国家法定产假期间本人月补贴或领取的失业保险金低于我市上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的,由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目补足差额部分。

3.生育津贴计发天数:(1)女职工生育享受98天的生育津贴。难产的,生育津贴增加15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,生育津贴增加15天。(2)女职工怀孕不满3个月流产的,享受生育津贴15天;满3个月不满4个月流产的,享受生育津贴30天;满4个月不满7个月流产的,享受生育津贴42天;满7个月引产的,享受生育津贴98天。

4.生育津贴由经办机构划转至用人单位,由用人单位发放至参保女职工。

四、保障措施

(一)加强组织领导。

两项保险合并实施是党中央、国务院及省委、省政府作出的一项重要部署,也是推动建立更加公平、可持续社会保障制度的重要内容。各有关部门要高度重视、加强领导,有序推进相关工作。市医保局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市税务局要会同有关方面加强工作指导和督促检查,及时研究解决工作中遇到的困难和问题,重要情况及时报告市人民政府。

(二)明确责任分工。

医保、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务部门要各负其责、密切配合,确保合并实施工作落实到位。医保部门牵头负责两项保险合并实施工作,制定相关政策,升级完善职工医保信息系统,做好经办服务管理工作;财政部门参与政策制定,负责基金合并后的财政专户管理,会同有关部门做好基金监督管理工作,并为经办服务和信息系统改造提供经费保障,负责提供财政供养单位名单;人力资源社会保障部门负责为医保经办机构提供我市享受生育保险待遇公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员月补贴或失业保险金信息;卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理,协助推行医保支付方式改革,规范医疗行为;税务部门负责机关事业单位职工基本医疗保险费的征收,配合编制医疗保险费年度预算收支草案。

(三)加强政策宣传。

要坚持正确的舆论导向,准确解读相关政策,大力宣传两项保险合并实施的重要意义,让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇,且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率,为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。