阳泉市医疗保障局
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- 阳泉市城乡居民“两病”及门诊慢特病医保政策问答
- 发布日期：2026-06-18 发布机构：
阳泉市城乡居民“两病”及门诊慢特病
医保政策问答
一、“两病”部分
1.问：什么是城乡居民医保“两病”专项保障？
答：“两病”指的是高血压和糖尿病这两种常见慢性疾病。对于参加我市城乡居民基本医疗保险的“两病”患者，确诊后需长期门诊药物治疗的情况，我省建立了城乡居民医保“两病”门诊用药专项保障机制。
2.问：“两病”专项保障能享受什么待遇？
答：自2026年6月1日起，我省再次提高了“两病”专项保障待遇标准，参保居民在开通了“两病”结算的二级甲等、二级乙等及以下定点医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，居民医保基金支付比例分别为60%、65%，乙类药品个人先行自付比例为5%。
Ⅰ型糖尿病、其他类型糖尿病、高血压的年度支付限额分别提高至560元、420元、330元。
3.问：达到什么标准才能纳入“两病”专项保障？
答：（1）高血压准入标准：非同日3次静息状态下测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，需采取药物治疗的。
（2）糖尿病准入标准：①有糖尿病症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/d1）；②空腹（禁食至少8小时）血糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）；③葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/d1）。
具备以上三条中任意一条并糖化血红蛋白≥7.0%。
I型糖尿病准入标准：确诊为I型糖尿病。
4.问：怎样申报“两病”门诊用药专项保障？
答：可通过以下三种途径纳入：
（1）卫生健康部门规范化管理未享受门诊慢特病待遇但已采取药物治疗的“两病”参保居民，可按规定程序直接纳入“两病”专项保障范围。
（2）患者凭二级及以上公立定点医疗机构内科或全科医师出具的疾病诊断建议书和治疗方案，通过本医院医保办审核录入医保信息系统后，纳入“两病”专项保障范围。
（3）承担门诊慢特病认定工作的定点医疗机构在门诊慢特病审核认定工作中，可将不符合门诊慢特病准入条件的“两病”参保居民直接纳入“两病”专项保障范围。
5.问：居民普通门诊统筹、“两病”专项保障和门诊慢特病待遇可以同时享受医保待遇吗？
答：城乡居民“两病”专项保障的“高血压”和门诊慢特病病种中的“高血压3级（极高危）”不能同时认定、同时享受医保报销待遇；“两病”专项保障的“糖尿病”和门诊慢特病病种中的“糖尿病（合并严重并发症）”不能同时认定、同时享受医保报销待遇。
二、门诊慢特病部分
6.问：什么是城乡居民医保门诊慢特病？
答: 经专家论证，按照诊疗规范有效、基金可承受等原则，将治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的46种疾病，纳入我省门诊慢特病病种范围，并确定相应的准入（退出）标准，全省统一执行。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病，病种不同年度最高支付限额不同。
7.问：门诊慢特病病种具体有哪些？
答：门诊慢特病病种、居民医保年度支付限额和支付比例具体规定见下表，第1至第11种为门诊特殊疾病，第12至第46种为门诊慢性病。门诊慢性病限额实行按季度管理。乙类药品个人先行自付比例为5%。
序号
病种
居民医保年度支付限额（元）
支付比例
1
恶性肿瘤门诊治疗
70000
70%
2
器官移植抗排异治疗
70000
70%
3
血友病
70000
70%
4
尿毒症透析
70000
80%
5
结核病
70000
70%
6
重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）
70000
70%
7
再生障碍性贫血（慢性）
70000
70%
8
原发性骨髓纤维化
70000
70%
9
真性红细胞增多症
70000
70%
10
原发性血小板增多症
70000
70%
11
免疫性血小板减少症（原发性）
70000
70%
12
糖尿病（合并严重并发症）
3600
70%
13
甲状腺功能减退症
1500
70%
甲状腺功能亢进症
1500
70%
14
肾病综合征（原发性）
4500
70%
15
慢性肾功能不全（慢性肾疾病3-5期）
4800
70%
16
肝硬化（失代偿期）
5760
70%
17
炎症性肠病
6000
70%
18
脉管炎
2220
70%
19
股骨头坏死
2280
70%
20
慢性骨髓炎（化脓性）
2400
70%
21
慢性阻塞性肺疾病
2400
70%
22
支气管哮喘
2040
70%
23
肺源性心脏病
2820
70%
24
高血压3级（极高危）
2160
70%
25
冠状动脉粥样硬化性心脏病
2880
70%
26
心脏瓣膜病（器质性）
2400
70%
27
慢性心力衰竭
2280
70%
28
病毒性肝炎（慢性）
3600
70%
29
重症肌无力
2760
70%
30
阿尔茨海默病
3120
70%
31
癫痫
2400
70%
32
肝豆状核变性
12000
70%
33
脑血管病后遗症
2460
70%
34
帕金森病
2700
70%
35
中枢神经系统脱髓鞘疾病
5160
70%
36
干燥综合征[舍格伦]
3480
70%
37
类风湿性关节炎
3120
70%
38
强直性脊柱炎
3120
70%
39
膝关节骨性关节炎
2040
70%
40
系统性红斑狼疮
4140
70%
41
系统性硬化症
3600
70%
42
白癜风
2400
70%
43
银屑病
2580
70%
44
氟骨病
1800
70%
45
大骨节病
1800
70%
46
克山病
3600
70%
8.问：门诊慢特病要怎样申报？
答：门诊慢特病执行全省统一的准入标准，达到标准后才可纳入门诊慢特病保障范围。门诊慢特病的认定在线上线下均可申请认定。
线下申报：参保居民可携带相关资料至指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理认定。
线上申报：参保居民可通过以下两个途径进行线上申报。(1)关注“山西医保”微信公众号，依次选择【服务大厅】-【我的医保】-【我要办】-【门诊慢特病申报】;(2)登录“山西医保公共服务网上服务大厅--个人网厅”网站，进入门诊慢特病病种模块进行申报。
门诊慢特病各病种准入标准、退出标准及线下认定的定点医疗机构名称可关注“阳泉医保”微信公众号后，回复“门诊慢特病”进行查询。
9.问：认定门诊慢特病后在哪里可以享受待遇？
答：门诊慢特病医药服务实行定点管理，为更好满足门诊慢特病患者就医需求，自2026年6月起我市进一步优化了门诊慢特病定点服务管理措施：
（1）市域内：门诊慢特病医药服务由二级及以上定点医疗机构和定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心承担，不再设置定点机构数量限制，参保人员可自主选择符合条件的定点医疗机构就诊购药。
（2）市域外：参保人员可按规定选择1-2家二级及以上定点医疗机构或定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心，作为门诊慢特病定点医疗机构就诊购药。
10.问：在省外也可以享受门诊慢特病待遇吗？
答：参保居民在办理了长住异地备案手续后，可在省外选择定点医疗机构就诊并按规定享受门诊慢特病待遇。按照全国统一规划，目前实现跨省医保直接结算治疗费用的门诊慢特病病种为：高血压3级（极高危）、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10种；其他门诊慢特病病种在门诊就诊发生医疗费用后，持相关材料可向我市所属参保县（区）医保经办机构申请按规定报销。
阳泉市医疗保障局 宣
2026年6月