阳泉市医疗保障局

2025年度法治政府建设情况的报告

2025年是全面贯彻《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》的收官之年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的根本目标，紧扣服务中心大局，聚焦重点难点问题，强化统筹支撑保障，将法治要求深度融入政府治理各领域各环节，扎实推进法治政府建设各项任务落地见效，为阳泉医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障，不断增强民生健康福祉。现将本年度工作情况报告如下：

一、2025年推进法治政府建设的主要举措和成效                             

（一）深化学习，加强党对法治政府建设的领导。

坚持把习近平法治思想贯彻落实到法治政府建设的全领域、各环节。一是坚持以上率下，加强政治理论学习，以党组集中学习、党组理论中心组专题学习研讨、专题党课、支部学习为载体深入学习习近平法治思想、党的二十大精神和二十届历次全会精神及习近平总书记关于法治政府建设的重要论述等，全年党组集中学习26次、党组理论中心组专题学习11次研讨8次、专题党课3次、支部学习18次。二是坚持把学习宣传习近平法治思想摆在首要位置，坚持学习宣传以国家基本法律为主要内容的中国特色社会主义法律体系，通过集体学、自学、举办法治讲座等形式，深入学习《宪法》《社会保险法》《保密法》《国家安全法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等;三是积极开展普法宣传活动，利用各类纪念日、新法颁布时点，做好普法宣传，如:“4.15全民国家安全教育 走深走实十周年”主题培训，4月“医保基金安全靠大家”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，5月“美好生活：民法典相伴”主题宣传，9月公平竞争宣传周活动，10月“中国医保，一生守护”为主题的城乡居民参保宣传活动，12月以“习近平法治思想，推动宪法深入人心”为主题的宪法宣传周系列活动。同时充分发挥好线上线下两个宣传阵地，线上“阳泉医保”微信公众号累计发布302条内容，线下为各级医保经办大厅、两定医药机构印发《办事指南》、医保政策宣传海报和宣传单4万余份，重点宣传国家基本法律法规、医疗保障相关法律法规、医保政策等，弘扬法治精神，营造良好的法治氛围，努力提升法律法规政策的传播力和影响力。

（二）强化责任，严格落实党政主要负责人履行第一责任人职责。

全面落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设工作摆在全局工作的重要位置，坚持法治政府建设与医保工作同部署、同推进、同督促。一是强化法治建设组织领导，成立了法治政府建设领导小组，局党组书记、局长任组长，对法治政府建设工作亲自调度，主持研究审议我局法治政府建设工作要点、普法责任清单、领导干部应知应会法律法规清单，牢牢把握法治政府建设的大方向。二是定期听取法治政府建设工作汇报，及时研究解决医疗保障领域法治政府建设重大、难点问题，形成了主要领导亲自抓，分管领导共同管，相关科室协同作战的良好工作格局。三是健全调解工作机制，加强组织领导，落实专人负责，办理日常事务，着力解决纠纷、化解矛盾、促进社会稳定，为推进依法行政工作提供了有力的组织保障。全年共受理来电来信来访80件，收到12345政务服务热线转办工单165件，已全部办结，尽最大可能及时有效解决群众反映的合理诉求和实际困难，把问题尽量解决在基层。四是强化法治政府建设基础保障。积极组织全系统执法人员参加医保基金国家飞检和省级飞检实训，提高执法人员的现场检查和应对能力。五是完善机关人员学法用法制度，落实领导班子集体学法制度，带头讲法治课，做学法用法表率。

（三）完善政府治理体系,推动政府行为全面纳入法治轨道。

一是坚持规范有序，推进依法科学民主决策。全面落实“三重一大”制度，合理规范决策流程，强化决策法定程序的刚性约束。严格依法依规决策，把调查研究、征求意见、合法合规性审查和集体讨论决定作为重大决策的必经程序。全年共召开党组会34次、局务会9次，共研究、表决各类事项155余项，专题研究人事工作18次，充分发挥民主集中制的优势，确保决策的正确性和科学性。二是加强规范性文件管理。严格落实行政规范性文件合法性审核备案机制，未经合法性审查的行政规范性文件，不得提交集体讨论，实现合法性审核全覆盖，做到应审尽审。对2000年-2022年涉及医保领域行政规范性文件和相关政策文件进行系统全面地集中清理，废止11件文件，保留14件，严格做到应清尽清、应改尽改，应废尽废，确保现行有效的文件合法合规。三是及时向社会公开医保政务信息数据。通过市政府网站、阳泉医保微信公众号等平台及时公开权责清单、公共服务事项清单、医保政策、办事指南、执法结果等信息，积极开展政策解读，公布举报投诉电话，不断拓展公众参与渠道，主动回应社会关切。同时，定期召开阳泉医保数据定向发布会，向两定医药机构主动亮医保家底，公布全市基金收支情况、DIP监测数据、医疗机构运行数据等，引导两定医药机构优化内部管理，提高医保基金使用效率，凝聚更多改革共识，形成更好的改革合力，促进医保、医药机构协同发展。四是落实法律顾问制度。严格选聘法律顾问，充分发挥法律顾问在重大决策、风险评估、合法性审查、推进依法办事中的积极作用。

（四）聚焦整治突出问题，全面提升行政执法能力。

1.2025年度，我局牵头开展医保基金管理突出问题专项整治行动，成效显著。在省医保基金专项整治方案尚未下发之际，我局主动作为，提前制定工作实施方案，持续推进定点医药机构自查自纠、组织开展2024年第四季度门诊统筹结算数据核查、药品限支付疗程疑点线索核查、串换药品追溯码疑点线索核查和定点零售药店药师“挂证”等情况核查工作，配合国家、省级飞行检查工作，做好2024年度省级专项飞检、2次国家飞检、1次省级飞检、1次市级交叉检查和中纪委督导反馈问题的核查处置工作。2025年共检查定点医药机构1566家，共查出违规金额6521.8万元，暂停医保服务64家，解除医保协议74家，约谈300家，拒付/追回资金1040家，违约金处理664家。

2.提升行政执法质量和效能。按照市政府统一部署，开展规范涉企行政执法专项行动。对照清单，认真自查自纠，未发现涉企行政执法相关问题，并以此为契机，规范医保领域涉企行政检查。一是制定并公布《2025年涉企行政检查计划》。二是在我局官方网站上开设“涉企行政检查公示专栏”，发布涉企行政检查事项清单，公示涉企行政执法相关文件共16条内容。三是定期对专栏内容进行更新和维护，确保信息的时效性和准确性。四是加强执法人员资格管理，对我局到期及不具备行政执法资格人员进行清理，目前持有效执法证件人员18名。五是做好行政执法培训工作，制定培训方案，按照方案组织开展培训，已组织法治专题培训17次，网络培训“行政执法大讲堂”12期，有效促进执法人员法治素养和专业能力的提升。六是广泛推广“企静通”小程序使用，规范医保行政检查行为。所有行政执法人员均开通“企静通”小程序并使用。七是首次组织开展行政处罚听证会，对“祥隆泰公司涉嫌未按时足额缴纳职工医疗保险费和生育保险费”一案举行听证，组织业务骨干到场旁听，积极规范行政执法程序，努力提升执法人员在证据收集、事实认定、法律适用和现场应变等方面的执法能力，为今后处理类似案件积累了经验。

3.持续推进智能监管。依托医保智能监管系统，定期对定点医疗机构上月的医保结算数据进行智能审核（规则按照省局统一要求按时调整），经过人工初审、机构申诉或确认、复核、终审处理，最终结算扣款。智能监管系统覆盖全部县区，住院上线规则432条，门诊上线规则11条。全年发现并确认违规人次3595次，扣回违规资金59.56万元。

4.全面推行行政执法“三项制度”。出台《行政执法公示制度》《行政执法全过程记录制度》《重大执法决定法制审核制度》《医疗保障行政检查裁量权基准实施办法（试行）》等制度文件，强调事前、事中、事后的全流程规范，加强对行政处罚案件的规范管理。                                                                                                                                                                                                                             

（五）强化医保公共服务能力，助力优化法治化营商环境。

1.继续提升待遇保障水平。职工基本医疗保险统筹基金年度支付限额由7万元提高至8万元。双通道药品从2024年252种调整为2025年295种。调整我市大型医疗仪器检查转诊医保支付办法，转出医院负责将外出检查费用按照本医院对应的项目收费标准录入住院费用，一并依规定结算报销。除尿毒症透析病种的待遇标准仍执行我市原先的规定外，其他门诊慢特病病种执行全省统一的待遇指导标准。居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策执行先行自付，符合规定的门诊慢性病医疗费用由居民医保基金支付70%；门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度支付限额，按季度予以管理。建立线下共享退休职工信息机制，优化在职转退休业务办理流程。实现省内异地就医费用线上报销。积极推行生育保险待遇线上办理服务，有序推进生育保险异地就医直接结算，实现生育津贴直发个人。实现参保人员线上申报认定门诊慢特病。

2．稳步提升医保经办能力。一是我局始终坚持“法治是最好的营商环境”，全面梳理权责清单事项20项，规范29项医保政务服务事项，建立健全“一窗办理、限时办结”的窗口服务。全面推行“互联网+医保服务”，我市17项医保经办业务实现网上办、掌上办，为参保单位及参保群众提供有力的医疗保障服务。积极推进医保信息平台建设和应用，全市定点医药机构实现就医费用“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，群众就医支付更加便捷。所有定点医药机构完成药品追溯码接入改造，并及时上传药品追溯码信息，堵塞“回流药”漏洞，有效维护药品生产企业合法权益，确保人民群众用药安全。二是积极落实医保领域“高效办成一件事”。我市已完成4项重点事项，分别为医保与定点医药机构即时结算、门诊慢特病10个病种跨省费用直接结算、参保人员职工基本医疗保险个人账户一次性支取（个人身后）、职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济使用。三是积极推进“医保钱包经办政策落地”，已实现医保钱包转账及在定点药店的支付结算。四是大力推动医保经办服务下沉工作，积极打造“15分钟医保服务圈”，全市已设立“医保网格服务点”471个，将城乡居民参保登记、异地就医备案、医疗费用查询等高频医保业务下沉至基层办理，实现群众“家门口”办理医保业务。五是深化医保领域“放管服”改革，全面推行综合柜员制经办服务，通过资源整合、流程再造、服务升级，实现医保服务提质增效、便民惠民。六是积极推进生育住院费用省内异地直接结算，全年参保职工省内异地生育就医直接结算489人次，基金支付总额216.48万元。七是开通门诊慢特病线上认定，实现门诊慢特病参保人员省内慢病定点结算无异地。

3.持续推进医保公共服务。全市共有103万人激活医保电子凭证，激活率达到87.4%，医保码结算占比达52%。全市7家定点医疗机构实现医保码全流程应用，15家定点医药机构接入医保移动支付，653家定点医药机构接入医保电子处方平台,极大地提高参保群众就医的便利性和效率，改善参保群众的就医体验。

二、存在问题

1.基金监管的法治化、规范化建设上还存在执法力量薄弱、医药机构执行政策上有偏差、多部门协同发力不够等短板。此外，我局行政执法人员执法经验普遍不足，大部门持证人员没有实际参与过行政执法。

2.医保部门普遍存在的基金监管力量不足的问题，尤其是我市县（区）医保局与人社局合并以后，县区医保基金监管部门普遍存在超负荷运转的问题。同时，监管人员专业素质也有待提高，特别是缺乏运用大数据排查疑点线索的专业人员。

3.法治培训针对性有待加强，部分干部运用法治思维解决复杂问题的能力仍需提升。

4.普法宣传精准度不足，对偏远乡村群众的法治渗透力有待进一步增强。

三、2026年法治政府建设的工作计划

2026年我局将继续坚持以习近平法治思想为指导，围绕法治政府建设相关要求，开拓新思路，改进和创新工作观念、工作措施，持续推进法治政府建设。

一是全面提升法治素养，实现干部职工学法全覆盖，学习习近平总书记对全面依法治国工作的重要指示和中央全面依法治国工作会议精神，以贯彻法治宣传教育法和制定实施“九五”普法规划为契机，推动习近平法治思想深入人心。抓住领导干部这个“关键少数”，实施领导干部依法办事能力提升工程。二是加强法治学习培训，提高培训内容的针对性，提高全体人员对法律法规规章的理解能力、分析研判能力、运用能力。三是加强医疗保障行政执法队伍建设，提升行政执法规范化水平。四是凸显医保基金监管效能，构建“日常巡查+专项整治+智能监控+联合执法”立体化监管格局，医保基金违法违规行为得到有效遏制，基金安全防线更加牢固。五是紧密联系工作实际，积极推进法治宣传，深入开展宣传解读工作，提升参保群众和定点医药机构法治意识，形成全社会共同守护医保基金的良好局面。六是健全完善制度机制，跨部门协同执法、行政决策合法性审查等机制更加顺畅，法治政府建设各项任务落地见效，无重大违法行政案件发生。七是持续优化医保经办服务，全面梳理医保政务服务事项，优化办理流程、压缩办结时限，将“15分钟医保服务圈”建设深化提质，政务服务标准化、规范化、便利化水平显著提升，提升群众办事满意度。八是深化服务便民举措，提升“医保码”激活率和应用场景覆盖面，有序新增医保定点医药机构，规范重大信息变更备案管理，满足群众就医购药需求。